8月30日至31日，江西财经大学金融学院副院长胡少勇、江西中医药大学科研处副处长吴海波、江西省保险行业协会寿险部主任符赟筠以及江西财经大学金融学院调研队、江西中医药大学调研队等一同前往江西省上饶市进行江西省城乡居民大病保险第三方服务评价的实地调研。

调研组来到上饶市信州区医保局、上饶市广丰区医保局、上饶市上饶县医保局、上饶市横峰县医保局、上饶市弋阳县医保局、上饶市万年县医保局，分别对人保财险、人保健康、中国人寿、平安养老、大地财险、太平洋人寿六家保险公司进行城乡居民大病保险第三方服务评价的实地调研。调研组分别从基础管理、服务管理、风险管理、满意度调查等方面，来了解六大保险公司在承办城乡居民大病保险所出现的相关问题及该公司服务的满意度。据了解，在服务方面，工作人员大都是具备医学知识的保险公司正式员工，他们在岗前会进行医学和大病保险知识方面的培训；大病保险窗口和墙上都放有或张贴宣传材料，宣传的内容包含医保政策、补偿流程、理赔所需资料、投诉电话等信息；各网点都配备有办公电脑、打印机及电话。在信息系统方面，各家公司都配有本公司系统和当地医保局系统，汇总大病保险业务处理与业务管理的各项要求，能够实现信息采集与变更、结算支付、信息查询、统计分析等功能。在医疗管理方面，各大公司都建立了驻院代表队伍，在定点医疗机构驻点，对患者就医进行了医疗过程管控，费用合理性评审。调研组发现，各大公司在异地调查的支付金额会有所不同，例如人保健康出现超过5万赔付，会采取异地调查；大地则是超过1万元则会采取异地调查；而太平洋人寿的异地调查是由医保局确定疑点案件再进行调查等；另外，回访形式并不是每家公司都能够做到100%回访，有些是抽访，有些是通过总部集中电话回访或者短信回访等。

本次考评既是对各家公司大病保险服务的一次全面评价，也是对各家公司的大病保险服务的全面监视，提升商业保险公司承办大病保险服务的能力和大病保险从业人员综合素质和业务能力，能有效提升广大参保群众大病保险服务，维护行业良好形象。（文/江西财经大学金融学院 古梦溪    编辑/付昱）